编者按：

2018年伊始，中国肝脏病杂志联盟(《中华肝脏病杂志》、《临床肝胆病杂志》和《肝脏》杂志)联合开辟“学术争鸣”栏目，共同刊出此文。

此文由复旦大学附属中山医院潘柏申教授(中华医学会检验医学分会主任委员)团队撰写，颇有见地。

国外指南并非完美无缺，结论也未必完全适合国人。我们不能盲从，不能采取简单的拿来主义。不能国外发表一个新的见解，就视为创新，奉为“圣旨”，不加分析就急于在国内推广。

潘柏申教授团队以自己深厚的学术功底，对国外新的见解,结合国情综合分析、独立判断、科学取舍，难能可贵！

希望有更多高质量的争鸣文章在本栏目问世！

丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)是临床用以了解患者有无肝细胞损伤的常用实验室检测指标，其临床灵敏度及特异性取决于区分“正常”或“异常”检测结果时所选用的判断值(cut-off point)。过去我们普遍以“高于检测实验室所推荐的参考区间上限水平”来界定ALT检测结果是否“异常”，该做法对肝脏疾病的诊断灵敏度较高而特异性相对不足，在ALT“升高”情况下需鉴别的疾病范围较广。美国胃肠病学会(American College of Gastroenterology，ACG)在其新近发布的异常肝脏生化实验评估临床指南(以下简称“ACG指南”)中就ALT检测结果推荐了统一的“正常”范围(成人男性29～33 U/L、女性19～25 U/L)，并着重建议对结果超出该范围的“异常”者给予进一步评估干预措施[1]。该指南虽非国际性指南，但站在医学检验的专业角度，我们支持就ALT检测结果采用性别特异性参考区间，但对目前状况下是否适宜采用该指南所推荐的统一判断数值仍持保留意见。

中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会曾于2010年提出《常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识》[2]，该共识充分强调了肝脏生化检测结果的实验室影响因素，指出由于(1)检测过程中仪器方法、试剂批次的不同，以及(2)定义参考区间时参考人群选取标准的潜在差异，可令不同实验室最终确立的ALT参考范围存在较大差异。共识同时亦强调重视实验室检测质量，确保总分析误差控制于参考区间上限的10%～20%内。就目前看来，ACG指南所推荐的ALT统一“正常”范围在我国尚未到瓜熟蒂落之时，若简单推进该指南部分建议的实施有可能导致对受检者的过度诊断及非必要的后续检查。

一、 目前国内ALT检测方法之间客观上仍存在一定程度的检测差异

ACG指南在推荐ALT统一“正常”范围时,对实验室检测过程中的分析差异存在一定程度的低估。原则上，只有在相关实验室的检验方法已标准化、可确保检测结果一致性的情况下方可对参考区间采用统一判断值，且采用该判断值后实验室必需确保其在日常检测中始终贯彻检测方法的标准化与检测结果的一致性。尽管ACG指南指出“未见实验室间ALT水平呈显著性差异的相关报道” [1]，但该结论实际仅参考自两项多中心研究——即分别基于采用相同检测仪器的11家美国本土实验室间[3]及来自不同国家的5家标准参考实验室间[4]所进行的比对研究，并不能代表美国临床实验室的普遍检测水平。

国际临床化学与实验医学联盟(International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC)于2002年曾发表7部系列性文件，针对包括ALT在内5项临床重要酶的浓度检测参考测定程序(reference measurement procedure，RMP)，就影响其结果可靠性的各个方面做出细致规定，提出了参考测量系统(reference measurement system，RMS)并希望所有试剂厂商及实验室向其靠拢，以此实现检测方法的一致性，提升几项重要酶检测结果在世界范围内的可比性。其中ALT因其检测特点而更显特殊——人血清内ALT有相当比例以酶蛋白形式(脱辅酶)存在，需与其辅基磷酸吡哆醛结合形成全酶后方具有完整的转氨基催化作用。检测时人为添加磷酸吡哆醛可令脱辅酶转化为全酶后再行反应，能够更完整地反映样品所含的酶活力，检测结果高于未添加磷酸吡哆醛时。在IFCC所提供的推荐方法及参考方法中，亦强调了磷酸吡哆醛的使用与添加[5]。添加或不添加磷酸吡哆醛的ALT检测试剂盒目前均在临床检测中使用，并各自声明可追溯至IFCC的RMS，但实际后者所测得的ALT结果在与RMP进行比较时常无法完全满足“标准化”要求[6]。根据加拿大儿科参考区间实验室项目数据所显示[7]：对13～19岁年龄段参考研究人群，采用未添加磷酸吡哆醛的ALT检测试剂所得出的参考上限分别为男孩22 U/L、女孩24 U/L，而采用含有磷酸吡哆醛的检测试剂时则变为24 U/L和33 U/L。