学术争鸣

抗HCV药物的研制及针对抗HCV的治疗研究发展十分迅速，2014年欧洲肝病学会关于丙型肝炎的治疗就发布了2个指南。一个是2014年1月发表在《Journal of Hepatology》上，题为EASL Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis C virus infection[1]；另一个是2014年4月在召开欧洲肝病年会同时发布的EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C(《丙型肝炎治疗的建议》)[2]。2个指南发布前后相差仅仅3个月，但仔细阅读并作比较后发现丙型肝炎的治疗已经有了很大的进展，最新的意见中已经涵盖了到2014年底欧洲药品管理局(EMA)可能批准上市的新抗HCV药物。

国内刘红虹等学者于2014年4月版指南原文发布后，很快将其翻译为《2014年欧洲肝病学会丙型肝炎治疗指南推荐意见》，并发表于《临床肝胆病杂志》[3]上。作者对本文仔细拜读后，提出几点意见，与译者商榷。

1 关于终止(无效)治疗原则

原文的意思应该是“只有在长效干扰素联合利巴韦林及simeprevir三联治疗中有明确的定义，而其他治疗方案中没有明确的定义”。原文中无效原则不适合其他治疗方案(图1)。但译文中“无效原则也适用于其他治疗方案(A1)”，以前的SOC治疗方案中有RVR、EVR、pEVR和cEVR，根据不同反应模式治疗的疗程可能存在一定的差异。以后不同的三联治疗方案如何判断无效或终止治疗，还有待于进一步研究。

2 关于病毒学应答指导的三联疗法

原文中的意思是“应用PEG-IFNα加利巴韦林和daclatasvir三联治疗的患者，如果治疗4周HCV RNA>25 IU/ml，10周HCV RNA检测阳性，应继续三联治疗24周。若4周HCV RNA<25 IU/ml，10周HCV RNA检测阴性，治疗12周时应停用daclatasvir，继续PEG-IFNα联合利巴韦林治疗至24周(A2)”。没有说此应答指导下的治疗方案适用于其他治疗方案，即：此应答指导治疗不适应于其他治疗方案(图2)。但译文中翻译成“应答指导下治疗同样适用于其他治疗方案(A1)”。

图1 终止(无效)治疗原则

图2 病毒学应答指导的三联疗法

3 关于特殊人群

至目前为止对于HCV感染的特殊人群，国内外没有明确的界定，理论上是药物在临床试验阶段或上市时药物适应的人群和年龄之外的一些人群。国内《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识》2010年[4]和2014年[5]两版，大概可以分为5类约16种人群：(1)HBV相关的比较严重的肝病(4种)：失代偿期肝硬化、肝衰竭、肝移植、肝细胞癌患者；(2)HBV感染者处于特殊年龄阶段(4种)：老年、儿童、妊娠期女性或准备生育的男性；(3)HBV合并其他疾病(6种)：其他病毒感染如HCV和HIV、肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常、接受免疫抑制剂和细胞毒性药物治疗、糖尿病患者；(4)ALT<2 ULN(1种)：ALT正常且30岁以上与高HBV DNA且ALT在 1～2×ULN；(5)核苷经治患者发生耐药的治疗(1种)。但2014年EASL 4月发布的丙型肝炎指南中明确指出对于自身免疫性甲状腺疾病运用干扰素和利巴韦林为绝对禁忌，但不同指南中特殊人群不同，2011年把酗酒患者也归为HCV特殊人群。

EASL 2014年1月发表丙型肝炎指南中，特殊人群(special groups)界定为：合并HIV感染、合并HBV感染；合并其他疾病：血液透析患者、非肝实质性脏器移植患者、吸毒或者毒品吸食稳定替代者、血红蛋白病患者；而4月与1月指南相比，少了合并HIV感染，多了出血性疾病。2014年4月 WHO发表的《guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection》[6]中特殊人群(special considerations for specific populations)定义为注射吸毒人群(PWID)、合并HIV感染、儿童和青少年、肝硬化患者、合并HBV感染、合并TB感染、合并肾功能不全。而作者翻译EASL的4月版的指南中没有把合并HIV感染写在特殊人群这部分，作者所翻译合并HIV感染的内容是在前面谈及药物时的部分，主要涉及抗HCV与抗HIV药物之间的相关作用，具体治疗方案在指南中并没有描述，建议既然是译文，应尽量忠实原文。

4 建议具体治疗方案前适当增加前言部分

对于基因1型的治疗，一共有6种推荐治疗方案，3种方案含有干扰素，另外3种方案不含干扰素，译文是按照1～6的顺序列出，可能会给部分读者误导或者错觉，即治疗方案的选择应该是从1到6的顺序，最好的治疗方案为Pegylated interferon+ribavirin+sofosbuvir，最后选择的是第6种方案sofosbuvir+daclatasvir。但仔细阅读前面的推荐说明就会发现，“Six treatment are available options for patients infected with HCV genotype 1, including IFN/ribavirin-containing and IFN-free of the respective costs of these options, the triple combination of pegylated IFN-α, ribavirin, and sofosbuvir (Option 1) appears as the most efficacious and the easiest to use IFN-containing option, without the risk of selecting resistant viruses in case of treatment failure.” The combination of sofosbuvir and simeprevir with or without ribavirin (Option 5) and the combination of sofosbuvir and daclatasvir with or without ribavirin (Option 6) appear as the most attractive IFN-free combinations in April 2014。原文中意思是在不考虑经济问题的前提下，即使治疗失败时也能尽量避免筛选出耐药病毒的最有效和最容易的含干扰素三联治疗方案是pegylated interferon-α, ribavirin和sofosbuvir，在不含干扰素治疗的方案中最有吸引力的治疗方案可能是以sofosbuvir联合simeprevir或daclatasvir联合或不联合ribavirin。